Cardiotoxicidade e Monitorização Cardiovascular em Pacientes Idosos com Mieloma Múltiplo em um Centro de Referência em Hematologia

Descrição

Título: Cardiotoxicidade e Monitorização Cardiovascular em Pacientes Idosos com Mieloma Múltiplo em um Centro de Referência em Hematologia Instituição: Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) — Centro de Ciências Médicas, Medicina Clínica Programa: PIBIC/UFPE/CNPq Orientanda: Maria Laura Queiroz de Menezes Orientadora: Manuela Freire Hazin Costa Local de execução: Hospital de Hematologia e Hemoterapia de Pernambuco (HEMOPE), Recife-PE Ano: 2026 Contexto e Problema O mieloma múltiplo (MM) é a segunda neoplasia hematológica mais frequente em adultos, com incidência crescente a partir da sexta década de vida e idade mediana ao diagnóstico próxima dos 70 anos. Embora ainda incurável, os avanços terapêuticos das últimas décadas — incluindo inibidores de proteassoma, imunomoduladores, anticorpos monoclonais e terapias CAR-T — transformaram o MM em uma condição crônica de manejo prolongado, com sobrevida significativamente ampliada. Esse ganho de sobrevida, porém, trouxe um desafio clínico crescente: a cardiotoxicidade associada ao tratamento. O risco cardiovascular no MM é multifatorial, resultando da sobreposição entre os efeitos da própria doença, as comorbidades preexistentes dos pacientes e os efeitos diretos dos fármacos antineoplásicos utilizados. Do ponto de vista da doença, a anemia crônica eleva o débito cardíaco e favorece o remodelamento ventricular; a hiperviscosidade sanguínea compromete a microcirculação e aumenta o risco tromboembólico; o estado inflamatório crônico mediado por interleucinas pró-inflamatórias (IL-6, IL-1β, TNF-α) promove disfunção endotelial e aterogênese acelerada; e a deposição de amiloide no miocárdio, presente em subgrupos específicos, pode levar a cardiomiopatia restritiva, disfunção diastólica e arritmias graves. Do ponto de vista do paciente, estudos multicêntricos demonstram que aproximadamente 40% dos portadores de MM apresentam hipertensão arterial sistêmica, 27% dislipidemia e 12% diabetes mellitus antes do início do tratamento — configurando uma base de vulnerabilidade cardiovascular sobre a qual incidem os efeitos das drogas. Cardiotoxicidade dos Principais Agentes Terapêuticos Inibidores de proteassoma são os agentes mais emblemáticos nesse contexto. O carfilzomibe, de segunda geração e ação irreversível, é o mais associado à cardiotoxicidade: ensaios clínicos relatam eventos cardiovasculares em 8% a 18% dos participantes, enquanto estudos observacionais documentam incidências superiores a 50%. Essa diferença expressa o viés de seleção dos ensaios, que excluem pacientes com cardiopatia prévia — justamente os mais prevalentes na prática real. O estudo PROTECT demonstrou que a maior concentração de eventos ocorre nos primeiros três meses de tratamento, tornando o monitoramento precoce essencial. O ixazomibe, também de segunda geração, apresenta perfil cardiovascular significativamente mais favorável: análise de mundo real com 2.176 pacientes mostrou risco cumulativo de insuficiência cardíaca de 2,1% em seis meses (vs. 7,3% com carfilzomibe), com sobrevida global equivalente, indicando que a escolha pelo ixazomibe em pacientes de alto risco cardiovascular não compromete o prognóstico oncológico. O bortezomibe ocupa posição intermediária, associando-se mais a neuropatia periférica e distúrbios de condução do que a insuficiência cardíaca e hipertensão. Imunomoduladores (talidomida, lenalidomida, pomalidomida) ampliam o risco tromboembólico venoso e arterial, além de se associarem a fibrilação atrial e eventos coronarianos, efeitos potencializados pelos corticosteroides em altas doses frequentemente combinados nesses esquemas. A talidomida é a mais associada a toxicidade cardíaca direta, com relatos de bradicardia sinusal e bloqueios atrioventriculares. Corticosteroides em altas doses, componente quase universal dos esquemas para MM, impõem carga cardiovascular própria em idosos: retenção hídrica, piora da hipertensão, resistência insulínica e hipopotassemia são efeitos dose e tempo-dependentes que podem precipitar episódios de edema agudo de pulmão ou arritmias, mesmo na ausência de cardiopatia estrutural prévia. Anticorpos monoclonais adicionaram novos perfis de risco. Estudo de farmacovigilância utilizando o banco FAERS da FDA com mais de 20 milhões de notificações identificou associações significativas: daratumumabe com odds ratio superior a 5 para insuficiência cardíaca e fibrilação atrial; elotuzumabe com odds ratio de 8,2 para insuficiência cardíaca. Entre 25% e 35% dos eventos cardiovasculares associados a esses agentes evoluíram para óbito, com predomínio na faixa etária de 65 a 85 anos. Dados recentes indicam ainda que o daratumumabe se associa a incidência de arritmias superior à observada com a lenalidomida isolada. Lacuna entre Recomendação e Prática As diretrizes contemporâneas de cardio-oncologia da ESC e da ASCO recomendam estratificação de risco cardiovascular antes do início do tratamento, com realização de eletrocardiograma, ecocardiograma transtorácico, dosagem de troponina de alta sensibilidade e peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP), seguida de reavaliações periódicas ao longo da terapia. Essa abordagem permite detectar alterações subclínicas — como disfunção diastólica, elevação assintomática de biomarcadores e distúrbios de condução — antes que evoluam para manifestações clínicas graves. Na prática, entretanto, a maioria dos serviços hematológicos mantém abordagem reativa, acionando o cardiologista apenas após o surgimento de sintomas. No contexto do SUS, essa lacuna é ainda mais crítica: o acesso restrito a ecocardiografia em tempo hábil, a indisponibilidade de biomarcadores cardíacos de alta sensibilidade e a escassez de serviços organizados de cardio-oncologia dificultam a implementação das recomendações internacionais, especialmente fora dos grandes centros urbanos. Objetivos Objetivo geral: Avaliar a cardiotoxicidade e o perfil de monitorização cardiovascular em pacientes idosos com mieloma múltiplo acompanhados no HEMOPE. Objetivos específicos: • Identificar os principais fatores de risco cardiovascular presentes nos pacientes • Descrever os esquemas terapêuticos utilizados e sua associação com eventos cardiovasculares • Investigar a frequência de realização de exames cardiológicos antes e durante o tratamento • Avaliar a ocorrência de insuficiência cardíaca, arritmias e outros eventos cardiovasculares • Analisar fragilidades na monitorização cardiovascular no contexto do SUS • Contribuir para a implementação de protocolos institucionais de cardio-oncologia Metodologia Tipo de estudo: Observacional, retrospectivo, documental, quantitativo, com delineamento transversal e caráter descritivo-analítico. População: Todos os pacientes com 60 anos ou mais, diagnosticados com MM e em tratamento sistêmico ativo no HEMOPE entre janeiro de 2020 e dezembro de 2025. Amostra: Não probabilística censitária — todos os prontuários disponíveis que atendam aos critérios de inclusão. Critérios de inclusão: Diagnóstico confirmado de MM pelos critérios do IMWG; uso de pelo menos um agente com potencial cardiotóxico reconhecido; seguimento mínimo de seis meses; prontuário com registros clínicos e laboratoriais mínimos necessários. Critérios de exclusão: Diagnóstico concomitante de outra neoplasia ativa; prontuários sem registro de comorbidades e esquema terapêutico; histórico de transplante cardíaco prévio. Variáveis coletadas: • Dados sociodemográficos (idade, sexo, procedência) • Comorbidades cardiovasculares e fatores de risco • Esquemas terapêuticos utilizados • Avaliação cardiovascular pré e durante o tratamento (ECG, ecocardiograma, biomarcadores) • Desfechos cardiovasculares (insuficiência cardíaca, arritmias, internações, óbitos) Análise estatística: Software SPSS® v.26.0; variáveis categóricas descritas por frequências absolutas e relativas; variáveis contínuas por médias/desvio-padrão ou medianas/intervalo interquartil; testes qui-quadrado, Fisher, t de Student e Mann-Whitney conforme aplicável; análise de sobrevida livre de eventos pelo método de Kaplan-Meier com teste log-rank; regressão logística binária para exploração de associações, com estimativa de odds ratio bruto e ajustado (IC 95%). Aspectos éticos: Projeto submetido ao CEP do HEMOPE, conforme Resolução CNS nº 466/2012. Por ser estudo retrospectivo com dados preexistentes, TCLE é dispensado. Dados coletados de forma anônima, identificados apenas por código interno, utilizados exclusivamente para fins acadêmico-científicos. Resultados Esperados Espera-se que o estudo preencha uma lacuna relevante na literatura nacional ao descrever, pela primeira vez em um centro de referência hematológica do Nordeste brasileiro, o perfil de cardiotoxicidade e o padrão de monitorização cardiovascular de pacientes idosos com MM tratados no SUS. Antecipa-se confirmar que a incidência de eventos cardiovasculares na prática real é superior à documentada em ensaios clínicos, além de evidenciar frequência insuficiente de avaliação cardiológica sistemática pré-tratamento. Os dados deverão subsidiar a construção de protocolos assistenciais adaptados à realidade do SUS e orientar critérios de estratificação de risco aplicáveis regionalmente, contribuindo para a redução da morbimortalidade cardiovascular associada ao tratamento do MM. Viabilidade e Cronograma A pesquisa é viável dado o porte e a consolidação do HEMOPE como centro de referência, a natureza retrospectiva que reduz custos operacionais e a disponibilidade de prontuários físicos e eletrônicos. A execução está prevista entre agosto de 2026 e julho de 2027, contemplando aprovação ética, revisão bibliográfica, desenvolvimento do formulário, coleta e limpeza dos dados, análise estatística, redação e submissão de artigo científico.